Szczecin 06.12.2013r.

Szczecin 06.12.2013r.

Dyrek­torzy Szpitali

Wojew­ództwo zachodniopomorskie

– list otwarty–

Niniejsze pismo adresowane jest do Dyrek­torów Szpi­tali oraz Organów Założy­ciel­s­kich Szpi­tali Wojew­ództwa Zachodniopomorskiego

Sto­warzysze­nie Kolegium Lekarzy Chirurgów sku­pia zde­cy­dowaną więk­szość chirurgów wojew­ództwa zachod­niopo­morskiego. Mamy dzięki temu możli­wość mon­i­torowa­nia sytu­acji chirurgii ogól­nej w naszym regionie, nieporówny­wal­nie więk­szą niż jakiekol­wiek inne gremium.

Z niepoko­jem obser­wu­jemy postępu­jącą degradację odd­zi­ałów chirur­gicznych w wojew­ództwie. Mamy pełną świado­mość, iż żaden szpi­tal od poziomu powiatu poczy­na­jąc — nie jest w stanie funkcjonować bez odd­zi­ału chirurgii ogól­nej, a brak tych odd­zi­ałów może powodować realne zagroże­nie dlażycia i zdrowia pac­jen­tów. Dlat­ego postanow­iliśmy prze­ci­w­stawić się dal­szemu pog­a­rsza­niu sytu­acji naszej spec­jal­ności. Sto­warzysze­nie Kolegium Lekarzy Chirurgów zare­je­strowane w KRS czer­wcu tego roku za swój główny cel przyjęło walkę o bez­pieczeństwo lec­zonego chirur­gicznie pac­jenta oraz przy­wróce­nie należnego prestiżu zawodowi chirurga, co wiąże się nieroz­er­wal­nie z ochroną miejsc pracy naszych członków. Nad­mieniam, iż w tej chwili do KLCH należy 85 chirurgów naszego wojew­ództwa.

Aby przy­bliżyć Państwu prob­lem zaczni­jmy od anal­izy demografii. Dostępne dane pozyski­wane z baz danych Okrę­gowych Izb Lekars­kich wskazują, iż w naszym wojew­ództwie jest 339 lekarzy ze spec­jal­iza­cją w chirurgii ogól­nej, w tym czyn­nych zawodowo jest 237 chirurgów. Po wery­fikacji tych danych przez nasze Sto­warzysze­nie okazuje się, że w rzeczy­wis­tości we wszys­t­kich jed­nos­tkach chirur­gicznych naszego wojew­ództwa pracuje 133 chirurgów z II° spec­jal­iza­cji z chirurgii ogól­nej i 16 ze stop­niem pier­wszym. Znakomita więk­szość kolegów z tzw. „jedynką” jest w wieku śred­nim lub starszym i moim zdaniem żadna z tych osób nie będzie starała się uzyskać pełnej spec­jal­iza­cji. W całej grupie chirurgów jest 8 pracu­ją­cych kolegów którzy osiągnęli wiek emery­talny, a w najbliższych 10 lat­ach z przy­czyn nat­u­ral­nych na emery­turę ode­jdzie 41 osób. Oczy­wiś­cie szkole­nie naszych następców trwa, ale znami­en­nym jest, że we wrześniu 2012roku mieliśmy tylko 4 chirurgów poniżej 35 roku życia w całym wojew­ództwie!. W lat­ach: 2010, 2011 i2012, na 68 miejsc akredy­towanych w zakre­sie chirurgii ogól­nej, „uru­chomiono”, czyli stwor­zono możli­wość spec­jal­i­zowa­nia się 48 osobom.

W tym samym okre­sie chęć rozpoczę­cia spec­jal­iza­cji w tej dziedzinie zgłosiły tylko 23 osoby!. Na ile sytu­acja jest dra­maty­czna mogą odpowiedzieć Ci z Państwa, którzy w ostat­nim okre­sie różnymi sposobami próbowali bezskutecznie zatrud­nić lekarzy naszej specjalności..

W trosce o to, aby nasi członkowie mogli bez­piecznie leczyć chorych, jed­nocześnie uzysku­jąc satys­fakcję zawodową i finan­sową stosownie do wykony­wanych obow­iązków postanow­iliśmy przy­go­tować stan­dardy kadrowego zabez­pieczenia funkcjonowa­nia odd­zi­ału chirurgii ogól­nej. oraz zapisy, które muszą, oraz te które nie mogą być wpisane do umowy cywilno-​prawnej, która będzie w naszym przeko­na­niu zabez­pieczała interesy zarówno zlece­nio­dawcy, jak i zlece­nio­biorcy. Ta unifikacja jest w pełni zasadna, gdyż w chwili obec­nej panuje duża dowol­ność w kon­strukcji prawnej przed­staw­ianych chirur­gom umów, co wiąże się najczęś­ciej z dużymi emoc­jami towarzyszą­cymi negoc­jacjom tychże umów.

W załącze­niu opra­cow­ane przez KLCH:

1. Założe­nia — stan­dardy kadrowego zabez­pieczenia funkcjonowa­nia odd­zi­ału chirurgii ogólnej,

Niniejsze opra­cow­anie pow­stało na potrzeby kon­trak­towa­nia usług świad­c­zonych przez lekarzy chirurgów w ramach Kolegium Lekarzy Chirurgów na pod­stawie zadań Kolegium określonych w Statu­cie Stowarzyszenia.

W dzisiejszym stanie prawnym na próżno szukać norm per­son­al­nych zwłaszcza dla świad­czeń wykony­wanych przez lekarzy w poszczegól­nych jed­nos­tkach orga­ni­za­cyjnych pod­miotów wykonu­ją­cych dzi­ałal­ność leczniczą. Opisane w Ustawie o dzi­ałal­ności leczniczej normy czasu pracy per­son­elu medy­cznego odnoszą się do archaicznych zasad zatrud­ni­a­nia per­son­elu lekarskiego.

Zapisy nor­maty­wne Zarządzenia Prezesa NFZ (nr ⁹⁰⁄₂₀₁₁ Załącznik nr 2) doty­czące wyma­gań min­i­mal­nych zatrud­nienia per­son­elu medy­cznego niezbęd­nych do zakon­trak­towa­nia świad­czeń zostały zrozu­mi­ane przez więk­szość kierown­ików i dyrek­torów placówek (głównie tzw. „ekon­o­mistów“) jako w pełniwystar­cza­jące do prowadzenia dzi­ałal­ności w danej dziedzinie. Dla lekarzy i ordy­na­torów odd­zi­ałów szpi­tal­nych, którzy bezpośred­nio odpowiadają za udzielanie świad­czeń te wyma­gania nie są już nawet min­i­mal­nymi, gdyż nie warunk­ują bez­pieczeństwa dla pac­jenta i personelu.

Każdy chirurg posi­ada­jący spec­jal­iza­cję doskonale potrafi wymieć wszys­tkie skład­owe wykony­wanej usługi, co dla usłu­go­dawcy nie jest w wielu przy­pad­kach tak oczy­wiste, lub cza­sami po prostu wygodne.

Określe­nie wzorca odd­zi­ału chirur­gicznego wydaje się jedynym słusznym rozwiązaniem, jako pod­stawą do stworzenia przez usłu­go­dawcę niezbęd­nych warunków do wyko­na­nia usługi przez chirurgów.

Biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy, obow­iązu­jące metody leczenia zabiegowego, przyjęte stan­dardy wykony­wa­nia świad­czeń chirur­gicznych i średni czas hos­pi­tal­iza­cji pac­jen­tów za pod­stawę opra­cow­a­nia mod­elu należy przyjąć

• 30 – 40 łóżkowy odd­ział chirurgii ogól­nej dzi­ała­jący w sys­temie całodobowym.

W zakre­sie dzi­ałal­ności takiego odd­zi­ału jest wykony­wanie świad­czeń chirur­gicznych zabiegowych i niez­a­biegowych przy czym wskaźnik oper­a­cyjności odd­zi­ału nie może być niższy niż

• 70%.

Pełne wyko­rzys­tanie odd­zi­ału (obłoże­nie 100%) to

• 10.950 – 14.600 oso­bodni.

Przy śred­nim cza­sie pobytu pac­jenta w grani­cach 5 dni i założe­niu obłoże­nia łóżek na poziomie 75% w odd­ziale w ciągu roku lec­zonych powinno być

• 1.642 – 2.190 pacjentów/​rok.

Przy śred­niej wyce­nie pro­ce­dur w odd­ziale chirurgii ogól­nej na poziomie 55 punktów/​pacjenta daje to konieczność zakon­trak­towa­nia odd­zi­ału przez NFZ w wysokości finansowej:

• 55x52złx1.642 (2.190)= 4.696.120 zł (6.263.400 zł)

Z wyliczeń lec­zonych pac­jen­tów w mod­e­lowym odd­ziale wynika, iż odd­ział musi­ałby wykonać

• 1.149−1.533 oper­acji rocznie,

czyli w każdym dniu roku kalendarzowego

• 3,15 – 4,2 operacji/​dziennie.

Przyj­mu­jąc, że w dni wolne wykonuje się jedynie oper­acje ze wskazań pil­nych (ori­en­ta­cyjnie 2 oper­acje x ok.120 dni świątecznych= 240 oper­acji) w dni robocze pozostałoby do wykonania

• 909‑1293, co daje każdego dnia roboczego 3,7 – 5,3 operacji

w sys­temie planowym i pilnym.

Przy przyję­ciu, że do wyko­na­nia oper­acji potrzeb­nych jest min­i­mum 2 chirurgów, a średni czas zabiegu wraz ze zmi­aną (czas przy­go­towa­nia pac­jenta, znieczu­le­nie, ułoże­nie, wyko­nanie opa­trunków i opis

zabiegu) na bloku oper­a­cyjnym to około 2 godzin, zaan­gażowanie chirurgów w oper­atywę pochła­nia dziennie

• 7,4 – 10,6 godziny na każdego.

Jak wynika zatem z mod­elu min­i­mum 2 chirurgów jest przez przy­na­jm­niej 8 godzin dzi­en­nie zaan­gażowanych wyłącznie w wykony­wanie zabiegów oper­a­cyjnych. W przy­padku konieczności wys­taw­ienia zespołu trzyosobowego automaty­cznie koniecznym jest zaan­gażowanie kole­jnego chirurga.

Przy postaw­ionym założe­niu całodobowego dzi­ała­nia odd­zi­ału chirur­gicznego należy przyjąć min­i­mal­nie, iż dyżur będzie pełnił jeden chirurg w sys­temie stacjonarnym 24 godziny na dobę i nie może to być żaden z już ope­ru­ją­cych.

Zatem „oper­atywa” i dyżur to już min­i­mum 3 chirurgów w odd­ziale w godz­i­nach nor­mal­nej ordy­nacji w dniu roboczym.

Zabez­piecze­nie „oper­atywy” dyżurowej nie powinno się opierać na jed­nym chirurgu ze względów zawodowych i czys­tego bez­pieczeństwa pac­jenta. To zabez­piecze­nie jest możliwe w min­i­mal­nej postaci jako gotowość oper­a­cyjna chirurga „pod telefonem“.

Jak wynika z założonego mod­elu każdego dnia do odd­zi­ału należy przyjąć

• 4,5 – 6 pacjentów

i tyleż samo wyp­isać. Zakłada­jąc jed­nak utrzy­manie tak niskiego śred­niego czasu pobytu, oraz brak możli­wości tech­nicznych wyp­isa­nia pac­jen­tów w dni wolne od pracy trzeba przyjąć, że przyjęć w dni robocze będzie więcej, a wyp­isów około

• 6,7 – 8,9/dzień roboczy.

Wyma­gania for­malne i akredy­ta­cyjne powodują konieczność znacznego zaan­gażowa­nia cza­sowego w przy­go­towanie wyp­isów. Jeśli przyjmiemy, że jest to 0,5 godziny to już daje nam to czas łączny

• 3,8 – 4,5 godziny czyn­ności lekarskich

pole­ga­ją­cych na postaw­ie­niu rozpoz­na­nia, wyda­niu zale­ceń, zaplanowa­niu dal­szego leczenia, wyp­isa­niu recept, określe­niu zakresu doku­men­tacji wyp­isowej, napisa­niu epikryzy, sprawdze­niu i pod­pisa­niu karty infor­ma­cyjnej i zakońc­zonej his­torii choroby (nie dopuszczalne jest angażowanie czasu pracy chirurga w zada­nia admin­is­tra­cyjne sekre­tarki, archi­wistki itp.). Poświece­nie zatem pół godziny pac­jen­towi wyp­isy­wanemu z przekazaniem mu tych infor­ma­cji oso­biś­cie wydaje sie cza­sem minimalnym.

Ponieważ pro­ces leczenia chirur­gicznego pac­jenta w odd­ziale to nie tylko wyko­nanie oper­acji ( jak cza­sami wydaje sie niek­tórym admin­is­tra­torom), ale codzi­enna kon­trola i mody­fikacja leczenia i diag­nos­tyki, ordy­nacja leków, anal­iza wyko­nanych badań i planowanie kole­jnych, kwal­i­fikacja do zabiegów z wyjaśnie­niem wszys­t­kich aspek­tów prowad­zonego leczenia, to celem praw­idłowej real­iza­cji całego pro­cesu niezbęd­nym jest poświęce­nie choćby min­i­mal­nej ilości czasu pac­jen­towi, który musi nam zau­fać. W mod­elu przyjęliśmy75% obłoże­nie odd­zi­ału, zatem każdego dnia śred­nio w odd­ziale przebywa

• 22,5 – 30 pac­jen­tów.

Przyj­mu­jąc za min­i­mum czas 0,5 godziny dzi­en­nie na każdego pac­jenta mamy łącznie przynajmniej

• 11 – 15 godzin w każdym dniu roboczym,

zatem do prowadzenia pac­jen­tów w odd­ziale potrze­bu­jemy w każdym dniu roboczym na odd­ziale modelowym

• 1,4 – 1,9 chirurga.

I wresz­cie kierowanie odd­zi­ałem chirur­gicznym, co nie budzi niczyich wąt­pli­wości, a wiąże się z olbrzymim obciąże­niem całodobowym, czyli ordy­na­tor, koor­dy­na­tor, czy jakkol­wiek go nazwiemy. Wystar­cza­ją­cym dla niego obciąże­niem jest kierowanie odd­zi­ałem. Z reguły jest „ostat­nią wyrocznią“, „najwięk­szym doświad­cze­niem“ i „oso­bistą odpowiedzial­noś­cią“. Oprócz nad­zorowa­nia praw­idłowego funkcjonowa­nia wszys­t­kich aspek­tów leczenia pac­jenta odpowiada najczęś­ciej za wszelkie kon­sul­tacje chirur­giczne w szpi­talu, właś­ciwe funkcjonowanie części admin­is­tra­cyjnej, nadzór nad doku­men­tacją, planami oper­a­cyjnymi, pracą per­son­elu pielęg­niarskiego i niższego, kon­takty z dyrekcją, planowanie bieżące i dłu­go­falowe, szkole­nie per­son­elu medy­cznego itd. itd.

Rea­sumu­jąc powyższe uproszc­zone opra­cow­anie, ale głęboko umo­cow­ane w zna­jo­mości orga­ni­za­cji pracy dochodz­imy do min­i­mal­nego zatrud­nienia w mod­e­lowym odd­ziale chirurgicznym:

• Ordy­na­tor 1
• Oper­a­torzy 2 – 3
• Lekarz dyżurny 1
• Lekarze prowadzący 2 – 2,5

• Razem 6 – 7,5 w każdym roboczym dniu pracy w godz­i­nach pod­sta­wowej ordynacji.

Trzeba w tym momen­cie zauważyć, iż ist­nieje poję­cie „wydol­ności lekarza”, nawet chirurga, jako „maszyny“. Przy takim składzie osobowym i równomiernym obciąże­niu cza­sem pracy wszys­t­kich członków zespołu każdemu przy­pad­nie pełnie­nie co najm­niej 6 dyżurów w miesiącu ( „nawet maszyna — nie człowiek

musi odpocząć“ – 1 miesiąc na „regen­er­ację czyn­ności mózgu w roku” — kiedyś nazy­wano to urlopem) i tyle samo gotowości pod tele­fonem. Każdy z członków zespołu spędza w odd­ziale poza urlopem śred­nio 272godziny miesięcznie i pozostaje w gotowości przez kole­jne 144 godziny w miesiącu. Praca musi zostać wyko­nana. Jeśli zarządza­ją­cym zależy na jakości, to właśnie to opra­cow­anie próbuje uzmysłowić konieczność spełnienia min­i­mal­nych norm kadrowych dla osiąg­nię­cia stosownego poziomu jakości.

Trzeba pamię­tać, że odd­ział chirur­giczny może posi­adać 20, 25, 35 lub 40 łóżek, ale zabez­piecze­nie kadrowe jego funkcjonowa­nia w sto­sunku do poziomu mod­e­lowego będzie takie samo, lub o jed­nego chirurga niższe.

W przy­padku odd­zi­ału więk­szego niż mod­e­lowy min­i­malne normy kadrowe nie ule­gają prostemu zwielokrot­nie­niu, a jedynie niez­nacznemu pow­ięk­sze­niu pro­por­cjon­al­nie do ilości zadań. Należy pamię­tać, iż jest to model pod­sta­wowy i opty­malny dla wykony­wa­nia świad­czeń, zabez­pieczenia dostęp­ności do świad­czeń, bez­pieczeństwa wykony­wa­nia usług dla pac­jenta, oraz eko­nom­icznie racjon­alny. Mniejsza ilość łóżek w odd­ziale nie może powodować zmniejszenia kadrowego zabez­pieczenia odd­zi­ału, zwięk­sze­nie ilości łóżek lub inten­sy­fikacja pracy poprzez wzrost wysokości kon­traktu powoduje konieczność dal­szych reg­u­lacji w postaci zwięk­szenia ilości personelu.

Trzeba zauważyć również, iż do praw­idłowego funkcjonowa­nia odd­zi­ału chirur­gicznego konieczne jest prowadze­nie dzi­ałal­ności ambu­la­to­ryjnej w postaci poradni, co nie znalazło uję­cia w tym opra­cow­a­niu, ale dla pros­toty musimy przyjąć kole­jnego chirurga, który zapewni ciągłość prowad­zonego leczenia przed– i poszpi­tal­nego. Koszty finan­sowe takiego mod­e­lowego odd­zi­ału winny być brane przez NFZ jako pod­sta­wowe i poniżej wartości finan­sowej takiego odd­zi­ału NFZ nie powinien w ogóle zaw­ierać umowy ze świad­czenio­dawcą z tytułu pode­jrzenia o nierzetel­ność złożonej oferty i tym samym wyko­na­nia umowy.

Powyższe opra­cow­anie proszę trak­tować jako zaprosze­nie do sze­rok­iej debaty na temat stan­dardów wykony­wa­nia zawodu chirurga, relacji z pra­co­daw­cami, a także roli jaką ma pełnić nasza kor­po­racja zawodowa

Prezes Sto­warzyszenia Kolegium Lekarzy Chirurgów

Prof. Józef Kładny

P.S. Wszelkie pyta­nia, uwagi, propozy­cje, prosimy przesyłać na adresy mailowe członków Zarządu KLCHdostępne na stronie inter­ne­towej http://​www​.klch​.pl