
Szczecin 06.12.2013r.
Szczecin 06.12.2013r.
Dyrektorzy Szpitali
Województwo zachodniopomorskie
– list otwarty–
Niniejsze pismo adresowane jest do Dyrektorów Szpitali oraz Organów Założycielskich Szpitali Województwa Zachodniopomorskiego
Stowarzyszenie Kolegium Lekarzy Chirurgów skupia zdecydowaną większość chirurgów województwa zachodniopomorskiego. Mamy dzięki temu możliwość monitorowania sytuacji chirurgii ogólnej w naszym regionie, nieporównywalnie większą niż jakiekolwiek inne gremium.
Z niepokojem obserwujemy postępującą degradację oddziałów chirurgicznych w województwie. Mamy pełną świadomość, iż żaden szpital od poziomu powiatu poczynając — nie jest w stanie funkcjonować bez oddziału chirurgii ogólnej, a brak tych oddziałów może powodować realne zagrożenie dlażycia i zdrowia pacjentów. Dlatego postanowiliśmy przeciwstawić się dalszemu pogarszaniu sytuacji naszej specjalności. Stowarzyszenie Kolegium Lekarzy Chirurgów zarejestrowane w KRS czerwcu tego roku za swój główny cel przyjęło walkę o bezpieczeństwo leczonego chirurgicznie pacjenta oraz przywrócenie należnego prestiżu zawodowi chirurga, co wiąże się nierozerwalnie z ochroną miejsc pracy naszych członków. Nadmieniam, iż w tej chwili do KLCH należy 85 chirurgów naszego województwa.
Aby przybliżyć Państwu problem zacznijmy od analizy demografii. Dostępne dane pozyskiwane z baz danych Okręgowych Izb Lekarskich wskazują, iż w naszym województwie jest 339 lekarzy ze specjalizacją w chirurgii ogólnej, w tym czynnych zawodowo jest 237 chirurgów. Po weryfikacji tych danych przez nasze Stowarzyszenie okazuje się, że w rzeczywistości we wszystkich jednostkach chirurgicznych naszego województwa pracuje 133 chirurgów z II° specjalizacji z chirurgii ogólnej i 16 ze stopniem pierwszym. Znakomita większość kolegów z tzw. „jedynką” jest w wieku średnim lub starszym i moim zdaniem żadna z tych osób nie będzie starała się uzyskać pełnej specjalizacji. W całej grupie chirurgów jest 8 pracujących kolegów którzy osiągnęli wiek emerytalny, a w najbliższych 10 latach z przyczyn naturalnych na emeryturę odejdzie 41 osób. Oczywiście szkolenie naszych następców trwa, ale znamiennym jest, że we wrześniu 2012roku mieliśmy tylko 4 chirurgów poniżej 35 roku życia w całym województwie!. W latach: 2010, 2011 i2012, na 68 miejsc akredytowanych w zakresie chirurgii ogólnej, „uruchomiono”, czyli stworzono możliwość specjalizowania się 48 osobom.
W tym samym okresie chęć rozpoczęcia specjalizacji w tej dziedzinie zgłosiły tylko 23 osoby!. Na ile sytuacja jest dramatyczna mogą odpowiedzieć Ci z Państwa, którzy w ostatnim okresie różnymi sposobami próbowali bezskutecznie zatrudnić lekarzy naszej specjalności..
W trosce o to, aby nasi członkowie mogli bezpiecznie leczyć chorych, jednocześnie uzyskując satysfakcję zawodową i finansową stosownie do wykonywanych obowiązków postanowiliśmy przygotować standardy kadrowego zabezpieczenia funkcjonowania oddziału chirurgii ogólnej. oraz zapisy, które muszą, oraz te które nie mogą być wpisane do umowy cywilno-prawnej, która będzie w naszym przekonaniu zabezpieczała interesy zarówno zleceniodawcy, jak i zleceniobiorcy. Ta unifikacja jest w pełni zasadna, gdyż w chwili obecnej panuje duża dowolność w konstrukcji prawnej przedstawianych chirurgom umów, co wiąże się najczęściej z dużymi emocjami towarzyszącymi negocjacjom tychże umów.
W załączeniu opracowane przez KLCH:
- Założenia — standardy kadrowego zabezpieczenia funkcjonowania oddziału chirurgii ogólnej,
Niniejsze opracowanie powstało na potrzeby kontraktowania usług świadczonych przez lekarzy chirurgów w ramach Kolegium Lekarzy Chirurgów na podstawie zadań Kolegium określonych w Statucie Stowarzyszenia.
W dzisiejszym stanie prawnym na próżno szukać norm personalnych zwłaszcza dla świadczeń wykonywanych przez lekarzy w poszczególnych jednostkach organizacyjnych podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Opisane w Ustawie o działalności leczniczej normy czasu pracy personelu medycznego odnoszą się do archaicznych zasad zatrudniania personelu lekarskiego.
Zapisy normatywne Zarządzenia Prezesa NFZ (nr 90⁄2011 Załącznik nr 2) dotyczące wymagań minimalnych zatrudnienia personelu medycznego niezbędnych do zakontraktowania świadczeń zostały zrozumiane przez większość kierowników i dyrektorów placówek (głównie tzw. „ekonomistów“) jako w pełniwystarczające do prowadzenia działalności w danej dziedzinie. Dla lekarzy i ordynatorów oddziałów szpitalnych, którzy bezpośrednio odpowiadają za udzielanie świadczeń te wymagania nie są już nawet minimalnymi, gdyż nie warunkują bezpieczeństwa dla pacjenta i personelu.
Każdy chirurg posiadający specjalizację doskonale potrafi wymieć wszystkie składowe wykonywanej usługi, co dla usługodawcy nie jest w wielu przypadkach tak oczywiste, lub czasami po prostu wygodne.
Określenie wzorca oddziału chirurgicznego wydaje się jedynym słusznym rozwiązaniem, jako podstawą do stworzenia przez usługodawcę niezbędnych warunków do wykonania usługi przez chirurgów.
Biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy, obowiązujące metody leczenia zabiegowego, przyjęte standardy wykonywania świadczeń chirurgicznych i średni czas hospitalizacji pacjentów za podstawę opracowania modelu należy przyjąć
- 30 – 40 łóżkowy oddział chirurgii ogólnej działający w systemie całodobowym.
W zakresie działalności takiego oddziału jest wykonywanie świadczeń chirurgicznych zabiegowych i niezabiegowych przy czym wskaźnik operacyjności oddziału nie może być niższy niż
- 70%.
Pełne wykorzystanie oddziału (obłożenie 100%) to
- 10.950 – 14.600 osobodni.
Przy średnim czasie pobytu pacjenta w granicach 5 dni i założeniu obłożenia łóżek na poziomie 75% w oddziale w ciągu roku leczonych powinno być
- 1.642 – 2.190 pacjentów/rok.
Przy średniej wycenie procedur w oddziale chirurgii ogólnej na poziomie 55 punktów/pacjenta daje to konieczność zakontraktowania oddziału przez NFZ w wysokości finansowej:
- 55x52złx1.642 (2.190)= 4.696.120 zł (6.263.400 zł)
Z wyliczeń leczonych pacjentów w modelowym oddziale wynika, iż oddział musiałby wykonać
- 1.149−1.533 operacji rocznie,
czyli w każdym dniu roku kalendarzowego
- 3,15 – 4,2 operacji/dziennie.
Przyjmując, że w dni wolne wykonuje się jedynie operacje ze wskazań pilnych (orientacyjnie 2 operacje x ok.120 dni świątecznych= 240 operacji) w dni robocze pozostałoby do wykonania
- 909‑1293, co daje każdego dnia roboczego 3,7 – 5,3 operacji
w systemie planowym i pilnym.
Przy przyjęciu, że do wykonania operacji potrzebnych jest minimum 2 chirurgów, a średni czas zabiegu wraz ze zmianą (czas przygotowania pacjenta, znieczulenie, ułożenie, wykonanie opatrunków i opis
zabiegu) na bloku operacyjnym to około 2 godzin, zaangażowanie chirurgów w operatywę pochłania dziennie
- 7,4 – 10,6 godziny na każdego.
Jak wynika zatem z modelu minimum 2 chirurgów jest przez przynajmniej 8 godzin dziennie zaangażowanych wyłącznie w wykonywanie zabiegów operacyjnych. W przypadku konieczności wystawienia zespołu trzyosobowego automatycznie koniecznym jest zaangażowanie kolejnego chirurga.
Przy postawionym założeniu całodobowego działania oddziału chirurgicznego należy przyjąć minimalnie, iż dyżur będzie pełnił jeden chirurg w systemie stacjonarnym 24 godziny na dobę i nie może to być żaden z już operujących.
Zatem „operatywa” i dyżur to już minimum 3 chirurgów w oddziale w godzinach normalnej ordynacji w dniu roboczym.
Zabezpieczenie „operatywy” dyżurowej nie powinno się opierać na jednym chirurgu ze względów zawodowych i czystego bezpieczeństwa pacjenta. To zabezpieczenie jest możliwe w minimalnej postaci jako gotowość operacyjna chirurga „pod telefonem“.
Jak wynika z założonego modelu każdego dnia do oddziału należy przyjąć
- 4,5 – 6 pacjentów
i tyleż samo wypisać. Zakładając jednak utrzymanie tak niskiego średniego czasu pobytu, oraz brak możliwości technicznych wypisania pacjentów w dni wolne od pracy trzeba przyjąć, że przyjęć w dni robocze będzie więcej, a wypisów około
- 6,7 – 8,9/dzień roboczy.
Wymagania formalne i akredytacyjne powodują konieczność znacznego zaangażowania czasowego w przygotowanie wypisów. Jeśli przyjmiemy, że jest to 0,5 godziny to już daje nam to czas łączny
- 3,8 – 4,5 godziny czynności lekarskich
polegających na postawieniu rozpoznania, wydaniu zaleceń, zaplanowaniu dalszego leczenia, wypisaniu recept, określeniu zakresu dokumentacji wypisowej, napisaniu epikryzy, sprawdzeniu i podpisaniu karty informacyjnej i zakończonej historii choroby (nie dopuszczalne jest angażowanie czasu pracy chirurga w zadania administracyjne sekretarki, archiwistki itp.). Poświecenie zatem pół godziny pacjentowi wypisywanemu z przekazaniem mu tych informacji osobiście wydaje sie czasem minimalnym.
Ponieważ proces leczenia chirurgicznego pacjenta w oddziale to nie tylko wykonanie operacji ( jak czasami wydaje sie niektórym administratorom), ale codzienna kontrola i modyfikacja leczenia i diagnostyki, ordynacja leków, analiza wykonanych badań i planowanie kolejnych, kwalifikacja do zabiegów z wyjaśnieniem wszystkich aspektów prowadzonego leczenia, to celem prawidłowej realizacji całego procesu niezbędnym jest poświęcenie choćby minimalnej ilości czasu pacjentowi, który musi nam zaufać. W modelu przyjęliśmy75% obłożenie oddziału, zatem każdego dnia średnio w oddziale przebywa
- 22,5 – 30 pacjentów.
Przyjmując za minimum czas 0,5 godziny dziennie na każdego pacjenta mamy łącznie przynajmniej
- 11 – 15 godzin w każdym dniu roboczym,
zatem do prowadzenia pacjentów w oddziale potrzebujemy w każdym dniu roboczym na oddziale modelowym
- 1,4 – 1,9 chirurga.
I wreszcie kierowanie oddziałem chirurgicznym, co nie budzi niczyich wątpliwości, a wiąże się z olbrzymim obciążeniem całodobowym, czyli ordynator, koordynator, czy jakkolwiek go nazwiemy. Wystarczającym dla niego obciążeniem jest kierowanie oddziałem. Z reguły jest „ostatnią wyrocznią“, „największym doświadczeniem“ i „osobistą odpowiedzialnością“. Oprócz nadzorowania prawidłowego funkcjonowania wszystkich aspektów leczenia pacjenta odpowiada najczęściej za wszelkie konsultacje chirurgiczne w szpitalu, właściwe funkcjonowanie części administracyjnej, nadzór nad dokumentacją, planami operacyjnymi, pracą personelu pielęgniarskiego i niższego, kontakty z dyrekcją, planowanie bieżące i długofalowe, szkolenie personelu medycznego itd. itd.
Reasumując powyższe uproszczone opracowanie, ale głęboko umocowane w znajomości organizacji pracy dochodzimy do minimalnego zatrudnienia w modelowym oddziale chirurgicznym:
- Ordynator 1
- Operatorzy 2 – 3
- Lekarz dyżurny 1
- Lekarze prowadzący 2 – 2,5
- Razem 6 – 7,5 w każdym roboczym dniu pracy w godzinach podstawowej ordynacji.
Trzeba w tym momencie zauważyć, iż istnieje pojęcie „wydolności lekarza”, nawet chirurga, jako „maszyny“. Przy takim składzie osobowym i równomiernym obciążeniu czasem pracy wszystkich członków zespołu każdemu przypadnie pełnienie co najmniej 6 dyżurów w miesiącu ( „nawet maszyna — nie człowiek
musi odpocząć“ – 1 miesiąc na „regenerację czynności mózgu w roku” — kiedyś nazywano to urlopem) i tyle samo gotowości pod telefonem. Każdy z członków zespołu spędza w oddziale poza urlopem średnio 272godziny miesięcznie i pozostaje w gotowości przez kolejne 144 godziny w miesiącu. Praca musi zostać wykonana. Jeśli zarządzającym zależy na jakości, to właśnie to opracowanie próbuje uzmysłowić konieczność spełnienia minimalnych norm kadrowych dla osiągnięcia stosownego poziomu jakości.
Trzeba pamiętać, że oddział chirurgiczny może posiadać 20, 25, 35 lub 40 łóżek, ale zabezpieczenie kadrowe jego funkcjonowania w stosunku do poziomu modelowego będzie takie samo, lub o jednego chirurga niższe.
W przypadku oddziału większego niż modelowy minimalne normy kadrowe nie ulegają prostemu zwielokrotnieniu, a jedynie nieznacznemu powiększeniu proporcjonalnie do ilości zadań. Należy pamiętać, iż jest to model podstawowy i optymalny dla wykonywania świadczeń, zabezpieczenia dostępności do świadczeń, bezpieczeństwa wykonywania usług dla pacjenta, oraz ekonomicznie racjonalny. Mniejsza ilość łóżek w oddziale nie może powodować zmniejszenia kadrowego zabezpieczenia oddziału, zwiększenie ilości łóżek lub intensyfikacja pracy poprzez wzrost wysokości kontraktu powoduje konieczność dalszych regulacji w postaci zwiększenia ilości personelu.
Trzeba zauważyć również, iż do prawidłowego funkcjonowania oddziału chirurgicznego konieczne jest prowadzenie działalności ambulatoryjnej w postaci poradni, co nie znalazło ujęcia w tym opracowaniu, ale dla prostoty musimy przyjąć kolejnego chirurga, który zapewni ciągłość prowadzonego leczenia przed– i poszpitalnego. Koszty finansowe takiego modelowego oddziału winny być brane przez NFZ jako podstawowe i poniżej wartości finansowej takiego oddziału NFZ nie powinien w ogóle zawierać umowy ze świadczeniodawcą z tytułu podejrzenia o nierzetelność złożonej oferty i tym samym wykonania umowy.
Powyższe opracowanie proszę traktować jako zaproszenie do szerokiej debaty na temat standardów wykonywania zawodu chirurga, relacji z pracodawcami, a także roli jaką ma pełnić nasza korporacja zawodowa
Prezes Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Chirurgów
Prof. Józef Kładny
P.S. Wszelkie pytania, uwagi, propozycje, prosimy przesyłać na adresy mailowe członków Zarządu KLCHdostępne na stronie internetowej http://www.klch.pl